後大静脈腫瘍栓を伴う副腎腫瘍

副腎皮質腺腫

腺腫とはガンではなく良性のシコリという意味であるが、できた場所によっては放置できない事がある。副腎の腺腫もその一つ。手術のタイミングにはいつも苦慮する厄介な相手。いずれ大静脈に侵入し、徐々に心臓に向かって血管内を伸びていく。いいのか悪いのか癒着してどうしようもない訳ではないので、合併症のリスクはあるが手術を検討すべき。

後大静脈の壁を通して向こう側に腫瘍栓が動くのが見える。ターニケットを使って大動脈、大静脈を一時的に遮断し、横隔腹静脈を切開。緊張が走る。幸い腫瘍栓はキレイに押し出された。一息入れる間もなく遮断解除のためサテンスキー鉗子で後大静脈を部分鉗圧し、ターニケットを解除。

ようやく一息。

あとは丁寧に血管を縫合し、止血を確認し閉腹。

フィンガーフラクチャー

肝臓は、膵臓とならび腹腔、消化器外科で最も警戒する臓器の一つであった。それは今も変わらないが、これまで肝葉切除という形で切除されてきた一部の肝臓腫瘍は、部分切除という形で、安全に切除することができる。この手技自体は「フィンガーフラクチャー法」という古典的な方法であるが、術前CTの解析や術中エコーによりより広い範囲に適応できるようになったのだ。これは人医療域の肝区域切除に近い方法だろうと思う。我々東大VMC軟部外科の得意とする手術のひとつである。

肺葉切除

【GIAによる肺葉切除】

左肺前葉前部に生じた腫瘍

腫瘍のサイズから肋間アプローチでの摘出は困難であり、胸骨正中切開により開胸。以前に僧帽弁の弁置換術を行なっていたそうで、左肺は胸壁に癒着していた。
肺葉切除では、血管の処理だけでなく、気管、肺実質からの空気漏れを防ぐことが重要である。このときEndo GIA Universal という自動縫合器が威力を発揮する。GIAとは、腸管吻合GastroIntestinal Anastomosisのことであり、Endo GIA は腸管を縫合し切断するという二役を同時にやってのける優れものである。さらに縫合能力は手縫合よりも安全確実と言われ、空気の漏れが許されない肺葉切除には理想的な機械である。
一回で◯万円かかる以外は・・・
癒着を丁寧に処理し、正常肺組織を確認して切断。

肝葉切除

チワワ、避妊メス、9才

【開腹時】

肝葉切除：肝臓内側左葉腫瘍

犬の肝臓は、外側左葉、内側左葉、方形葉、内側右葉、外側右葉、尾状葉と葉と呼ばれるパーツから構成される。腫瘍がどこにできるかで手術の難易度が変わっていくことは周知のとおりである。CTが身近になった今、手術計画はその個体ごとに解剖を評価する時代に入ったと思う。門脈、肝静脈の走行と腫瘤の位置関係から切除計画をたてる。最終的には開腹してからイメージを再構築しなければならないが、CTによって経験不足をカバーできるようになってきた。
肝門部から離れ内側左葉にあるとCTで判明しているこの腫瘍は最悪でも左全摘出を想定していれば手術可能であると判断できた。ただし万が一に備えるため、輸血の準備、動けるスタッフは必要だ。

【ヘモクリップ】

結局、門脈分岐の所見から内側だけ切除することはできず左葉全摘となったが、肝静脈も浅い部位で視認でき、ヘモクリップにて結紮でき、腫瘍は安全に切除された。

【切除後】

脾臓腫瘤のCT所見とOpe所見

 脾臓腫瘤
CTで周囲組織にモヤがかかっていたので、炎症の波及、癒着を疑った。脾臓周囲の癒着は大網のみであることが多く、手術難度には影響しない。Ope中、やはり腫瘤全体を大網が覆っていることを確認した。
また、脾臓頭部にあった小腫瘤には、モヤがかかっていない。Opeでもやはり癒着は認めなかった。
CTとOpe所見が一致した典型例だった。